Incidenza per sesso ed età

L’incidenza di un tumore è definita come il numero di nuovi casi diagnosticati in un anno su 100.000 persone. Il cancro della vescica è quasi 3 volte più  frequente nell’uomo che nella donna.

Negli Stati Uniti, il tumore della vescica, rappresenta la  4° patologia tumorale  nell’uomo e l’ottava nelle donne.  Questa discrepanza tra i due sessi nel numero di casi di cancro della vescica resta particolarmente sorprendente perché, nel corso degli ultimi 30 anni, le donne hanno condiviso il luogo di lavoro con gli uomini ed hanno modificato abitudini che le hanno esposte a carcinogeni sia industriali che ambientali (come il fumo di sigaretta), dalla cui esposizione erano in precedenza protette. La spiegazione può essere ricercata in fattori genetici, ormonali e anatomici. Il cancro della vescica negli uomini di razza bianca è circa 2 volte più frequente che in quelli di razza nera, ma è solo circa 1.5 volte più comune nelle donne bianche rispetto a quelle nere.  L’incidenza di tale neoplasia è molto elevata negli Stati Uniti, in Danimarca, in Belgio, in Italia e nel Regno Unito, con caratteristiche di comportamento molto simili nei vari Paesi. L’incidenza del carcinoma vescicale di tipo transizionale  (TCC) nei paesi occidentali è andata progressivamente aumentando negli ultimi 20 anni. Nel 1996 è stata fatta  diagnosi di TCC in circa  9.000 pazienti in Francia , 2.000 in Svezia, 8.000 in Spagna.  Di tutti i pazienti, una percentuale oscillante tra il 75 e l’85% presentava malattia superficiale, vale a dire confinata alla mucosa  (Ta-Tis) o alla sottomucosa (T1). Il restante 15-25% dei pazienti, presenta all’esordio una malattia muscolo invasiva (T2) o estesa al di fuori della vescica (T3-T4) o ai linfonodi regionali.

Il cancro della vescica può manifestarsi a qualsiasi età, ma colpisce in genere persone di mezza età ed anziani. L’età media di diagnosi è di 69 anni negli uomini e 71 anni nelle donne.  Raramente è diagnosticato prima dei 40 anni Il tumore vescicale dimostra un aumento dell’incidenza al di sopra dei 50 anni L’incidenza aumenta direttamente con l’età, passando dal 25% per le fasce di età dai 59 ai 69 anni, al 93% per quelle comprese tra 75 e 79 anni.  Anche la mortalità aumenta con l’età. Negli adolescenti e nei giovani adulti di età inferiore a 30 anni, il cancro vescicale tende ad esprimere una istologia ben differenziata e si comporta in modo meno aggressivo; tuttavia il rischio di progressione della malattia è lo stesso, grado per grado, nei pazienti sia giovani che anziani.

                                      Mortalità per sesso e razza

Il tasso di mortalità è il numero di decessi che si verificano annualmente su 100.000 persone. I tumori della vescica sono responsabili del 3% di tutti i decessi per cancro negli uomini e l’1.4% nelle donne. Oltre 54.000 casi (39.500 uomini e 15.100 donne) furono diagnosticati nel 1999 e di questi, 12.100 individui (8.100 uomini e 4.000 donne) morirono. Dagli anni ’50, l’incidenza del cancro della vescica è aumentata totalmente di circa il 50%. Contemporaneamente si è osservato un graduale decremento della mortalità, durante lo stesso intervallo di tempo, di circa il 33%; tale riduzione, comunque, riguarda soprattutto gli uomini.

Fattori prognostici

Molti fattori clinici e patologici risultano determinanti nell’evoluzione della malattia e nelle scelte terapeutiche. Risulta quindi necessaria una selezione rigorosa dei pazienti che possono potenzialmente trarre beneficio da vari trattamenti.

Fra i criteri prognostici possiamo distinguere fattori legati alla neoplasia  e fattori legati al paziente

    Fattori prognostici legati alla neoplasia:

• Volume tumorale e/o multifocalità

• Stadio

• Grading

• Assetto biologico tumorale

    Fattori prognostici legati al paziente:

• Performance Status

• Età

• Sesso

I progressi della biologia molecolare hanno individuato alcuni fattori prognostici molecolari, la cui applicazione nella pratica clinica potrebbe favorire una più corretta selezione dei soggetti ad alto rischio  ed una migliore scelta terapeutica:

     P53

La sua sovraespressione è correlata ad una minore responsività alla chemioterapia e ad una maggiore mortalità.

     C-erb-B2

Amplificazione dell’oncogene come possibile significato prognostico negativo,  indice di aggressività della malattia.

     Aneuploidia

    Percentuale di ricadute 3 volte superiore che in presenza di diploidia

     Perdita eterozigosi del cromosoma 9

    Correlato come p53 a progressione del Ca in Situ  a Ca invasivo

   Bcl-2:  Il doppio ruolo del blc-2 dipende dalla presenza o meno di p53:

p53 assente/ bcl-2 presente: minor % di invasione

p53 presente/ bcl-2 presente: non si osserva l’effetto protettivo di bcl-2 con aumentata probabilità di invasione.

EGF

Amplificazione o sovraespressione dei geni che codificano i fattori di crescita  o i loro recettori, con un comportamento biologico del tumore  più aggressivo.

Altri fattori ritenuti importanti nell’etiopatogenesi (sviluppo e progressione) del cancro della vescica includono:

  L’esposizione occupazionale a diverse sostanze chimiche:

-     anilina

-     benzidina

-     2-naftilamina

Il fumo di sigaretta (3-4naftilamine). I fumatori hanno un’incidenza del cancro della vescica 4 volte superiore ai non fumatori. Si pensa che contribuisca ad oltre il 50% dei casi di Carcinoma della vescica nell’uomo ed al 33% nella donna.

Fenacetina  e Ciclofosfamide. L’abuso di analgesici ed agenti immunosoppressori, è associato ad un rischio nove volte maggiore di insorgenza di neoplasia vescicale. 

ANATOMIA PATOLOGICA

Circa il 98% dei tumori vescicali è di origine epiteliale e la stragrande maggioranza è costituito da tumori a cellule transizionali (92%). Carcinomi a cellule squamose (6%) ed adenocarcinomi  (2%), completano il quadro dei possibili tipi istologici di derivazione epiteliale.

Rari sono i tumori di tipo connettivale.

Circa il 70% dei tumori a cellule transizionali presenta una forma papillifera con un sottile asse fibrovascolare; il 10% è invece di tipo nodulare.

Il carcinoma uroteliale in situ è un carcinoma dell’epitelio transizionale scarsamente differenziato confinato all’urotelio.

La maggiore o minore differenziazione cellulare è individuata mediante una classificazione che evidenzia tre gradi istologici, progressivamente più aggressivi, basandosi sul grado di anaplasia delle cellule cancerose: G1, G2 e G3.

La maggior parte dei tumori bene e moderatamente differenziati risulta superficiale, mentre quasi tutti quelli indifferenziati risultano invasivi. La classificazione TNM è in grado di considerare l’estensione loco regionale ed a distanza del tumore.

CLASSIFICAZIONE T N M  

 

 

Ta          Carcinoma papillare non invasivo

Tis         Carcinoma in situ

T1         Tumore che invade il connettivo subepiteliale

T2         Tumore che invade la parete muscolare

        - T2a  invasione dei fasci superficiali  della tonaca muscolare

        - T2b  invasione dei fasci profondi  della tonaca muscolare

T3          Invasione dei tessuti perivescicali

     - T3a       Microscopicamente

     - T3b      Microscopicamente (massa extravescicale)

T4        Tumore che invade gli organi vicini

 

 

N 0       Non metastasi a linfonodi regionali

N 1       Metastasi in un singolo linfonodo, di Ø £ a 2cm

N 2       Metastasi in un singolo linfonodo, di Ø compreso tra 2 e 5cm

N 3       Metastasi in un linfonodo di Ø > di 5 cm

 

 

M 0      Non metastasi a distanza

M 1      Presenza di metastasi a distanza

 

Origine e vie di disseminazione

Il carcinoma a cellule transizionali rappresenta una malattia diffusa, che origina in luoghi e tempi diversi in tutta la mucosa uroteliale.

La maggior parte dei pazienti, sviluppa recidive tumorali dopo resezione endoscopica; di  solito le recidive di tumori ben differenziati e superficiali al momento della diagnosi, riflettono le caratteristiche neoplastiche iniziali per tutta la vita del paziente.

Tuttavia il 16-25% dei tumori della vescica, recidiva sotto forma di tumore di grado maggiore.

I tumori vescicali metastatizzano sia per via linfatica (soprattutto nei linfonodi pelvici) che per via ematogena  e per contiguità. Le più comuni localizzazioni metastatiche in ordine di frequenza sono: polmoni, ossa, fegato.  

ELEMENTI DIAGNOSTICI

1. Clinici                                                                       

Il sintomo   più frequente del cancro della vescica è l’ematuria   (micro e/o macroscopica), che si verifica in circa l’85% dei soggetti. In realtà, quasi tutti i pazienti  con cancro della vescica, rilevabile cistoscopicamente e/o ecogroficamente, presentano almeno microematuria.  Il complesso sintomatologico costituito da irritabilità vescicale con pollachiuria, minzione imperiosa e disuria, può non essere associato all’ematuria ed in genere è espressione di un tumore invasivo.Mentre esiste consenso sul fatto che il primo sospetto in caso di ematuria macroscopica, specie se asintomatica, debba essere quello di una patologia neoplastica, meno concorde è la linea di comportamento in presenza di microematuria: dall’analisi dei dati della Letteratura emerge che nei pazienti al di sopra dei 50 anni con microematuria asintomatica, l’incidenza di una neoplasia vescicole occulta  è intorno al 5%. Tale percentuale sale al 10% quando la microematuria si accompagni a sintomi di tipo irritativo. Come per le altre patologie neoplastiche urologiche, uno screening sulla popolazione basato sulla presenza di microematuria, non può tuttavia essere proposto, in quanto il suo valore predittivo positivo è troppo basso (0.5%) per rendere utile uno screening di massa; puo essere indicato nelle popolazioni esposte a rischi ambientali noti o  nei fumatori “pesanti” (20 o più sigarette al die).  Se la neoplasia infiltra uno o entrambi i meati ureterali comparirà il dolore al fianco interessato, causato dall’idroureteronefrosi. Gli stati avanzati della neoplasia sono accompagnati da perdita di peso ed astenia.

2.    Bioumorali

L’esame delle urine rivela la presenza di ematuria; mancano generalmente altri segni, a parte piuria e batteriuria se subentrano infezioni. Le cellule transizionali maligne possono essere osservate con un esame citologico del sedimento urinario effettuato su urine prelevate al mattino per tre giorni consecutivi.

3.    Strumentali

L’ uretrocistoscopia rappresenta l’esame più importante  per la diagnosi e la stadiazione del Ca vescicale. Permette di visualizzare l‘aspetto , il numero, la localizzazione, le dimensioni di lesioni intravescicali.

  L’urografia è indicata in tutti i pazienti con ematuria o evidenza cistoscopica di cancro della vescica. Non è un esame sensibile per evidenziare i tumori vescicali, specie se di piccole dimensioni, ma è utile per esaminare le vie urinarie alte per tumori uroteliali associati. I grossi tumori vescicali possono apparire come difetti di riempimento della vescica nella fase cistografica dell’urografia.

Se le vie urinarie superiori non sono adeguatamente visibili con una urografia standard, bisogna eseguire la pielografia retrograda.

L’ecografia per via sovrapubica è la metodica più utilizzata per la diagnosi di ca vescicale e trova indicazioni nella valutazione del parametro T per la possibilità di valutare l’integrità della linea esogena parietale. L’ecografia trova le maggiori indicazioni negli stadi superficiali (T1), con una accuratezza che varia in letteratura dal 72% all’87%. Negli stadi intermedi, l’ecografia ha una accuratezza di circa il 60-70% nello stadio T2 e del 40% nello stadio T3.  L’ecografia transrettale può essere utilizzata per la diagnosi e la valutazione del parametro T nelle neoplasie localizzate in sede peritrigonale con una sensibilità e specificità del 90-100%. Nella valutazione delle adenopatie locoregionali, l’ecografia presenta limiti relativi ale dimensioni dei linfonodi che non possono essere inferiori a 1.5cm. Comunque l’ecografia rappresenta la metodica più indicata nello stadio T1 per la semplicità di esecuzione ed i bassi costi.

La TC e RMN sono esami di stadiazione, oltre a determinare l’estensione del tumore primitivo, forniscono informazioni sull’eventuale presenza di linfoadenopatie pelviche e para-aortiche e/o  di    metastasi   in altri organi.