PROSTATECTOMIA RADICALE (VIDEO)

Il tumore della prostata è raramente riscontrato prima dei 40 anni, essendovi un incremento dell’incidenza e della prevalenza con l’aumentare dell’età. Queste affermazioni sono riferibili soltanto al carcinoma clinico, che deve essere distinto dal carcinoma incidentale (diagnosticato in modo casuale in corso di una resezione endoscopica o di una adenomectomia) e dal carcinoma latente o biologico (mirocarcinomi asintomatici diagnosticati istologicamente). Quest’ultimo è un reperto frequentissimo all’indagine autoptica essendo riscontrabile nell’ 80% delle indagini autoptiche dei soggetti con età >80 anni. 

Fattori di rischio

• Età

• Fattori ormonali

• Attività sessuale e virus

• Zinco/Cadmio

• Razza

• Familiarità

• Dieta

Finora il fattore di rischio più importante è da considerasi l’età, mentre gli altri fattori non sono stati ancora ben dimostrati. Il carcinoma della prostata origina in circa l’80% dei casi dalla zona periferica o caudale della ghiandola, in circa il 20% dalla zona centrale ed il resto dalla zona di transizione.  Inizialmente la neoplasia si sviluppa all’interno della ghiandola, mentre le diffusioni per contiguità, linfatica ed ematica sono più tardive. La capsula della ghiandola rappresenta una barriera alla diffusione del tumore ma presenta due punti di debolezza e quindi facilmente  infiltrabili a livello della zona dell’apice e dove i dotti eiaculatori penetrano all’interno della ghiandola. Anche il resto della ghiandola può per altro essere infiltrata ed il tumore può diffondere ai tessuti periprostatici, alle vescichette seminali,a l collo vescicale, agli ureteri ed all’uretra. L’interessamento del retto,nonostante la stretta vicinanza anatomica, è più tardivo per la presenza dell’aponeurosi di Denonviller. La diffusione linfatica avviene prima a livello dei linfonodi regionali rappresentati dai linfonodi otturatori ipogastrici, presacrali e preischiatici. E’ riconosciuta anche una disseminazione linfatica lungo le guaine perineurali dei nervi dello scavo pelvico. I linfonodi extraregionali sono rappresentati da: iliaci esterni, iliaci comuni, inguinali, periaortici, mediastinici e sovraclaveari. La diffusione per via ematica è generalmente successiva al coinvolgimento linfonodale. Le frequenti metastasi ossee sono localizzate al bacino, alla colonna vertebrale, coste e femore. Le metastasi viscerali, di solito tardive,interessano polmoni, fegato, surrene, rene e raramente il testicolo. Macroscopicamente si presenta di colorito lardaceo, di consistenza duro-elastica, a superficie bernoccoluta. Istologicamente si tratta di un adenocarcinoma a cellule chiare in vario grado di differenziazione. Forme meno frequenti sono rappresentate dal carcinoma a piccoli acini, dal carcinoma endometrioide, dall’adenocarcinoma mucinoso e dai tumori neuroendocrini. I sarcomi sono rarissimi (0.1%) colpiscono principalmente l’infanzia ed i giovani adulti. La valutazione del grading è molto importante per valutare l’evolutività del tumore. Nel cancro della prostata la classificazione di Gleason è la più utilizzata. Ci sono diversi sistemi di grading cellulare; il più comune e' la somma dei punteggi di Gleason. Tale somma varia da un valore minimo di 2 ad un massimo di 10. I valori più bassi (2-4) indicano una malattia poco aggressiva e con progressione più lenta. Un punteggio compreso tra 5 e 7 esprime un aspetto intermedio mentre una somma tra 8 e 10 indica che le cellule tumorali hanno caratteristiche di elevata aggressività. In particolare il valore della somma di Gleason e' dato dalla somma di due punteggi che identificano le caratteristiche istologiche predominanti nel preparato e quelle piu' aggressive (a ciascuna caratteristica viene dato un punteggio da 1 a 5 , in cui 1 indica una neoplasia poco aggressiva mentre 5 molto aggressiva). La sintomatologia è spesso tardiva. I disturbi minzionali sono sia di tipo irritativo che di tipo ostruttivo sono spesso rapidamente ingravescenti: 

• Pollachiuria

• Stranguria

• Disuria

 Tale corteo sintomatologico è altamente aspecifico essendo tipico di tutte le patologie che portano ad un’ostruzione della bassa via escretrice. Talora il tumore può manifestarsi con i segni della malattia avanzata cioè con:

• Dolori ossei

• Dolori perirenali

• Insufficienza renale (da ostruzione ureterale)

• Linfedemi degli arti inferiori da infiltrazione dei linfonodi inguinali

• Masse linfonodali palpabili (addominali ma anche cervicali)

La diagnosi del carcinoma prostatico si basa su:

• Esplorazione rettale

• Dosaggio del PSA

• Ecotomografia transrettale

• Biopsia

L’eplorazione rettale rappresenta il primo approccio obbiettivo del paziente con disturbi minzionali riferibili alla prostata. Considerando che il 70-80% dei carcinomi insorgono a livello della regione periferica della ghiandola è chiaro come questi possano essere individuati con questa semplice manovra. L’elevazione sospetta del PSA  e la presenza di una zona ipoecogena alla ecografia indicano la necessità di eseguire la biopsia prostatica che può essere eseguita per via trans-rettale o trans-perineale. Il PSA aumenta qualora le strutture ghiandolari vengano danneggiate (tumore prostatico, infezioni, iperplasia prostatica benigna). Circa il 70-80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia e' ancora organo confinata (rispetto al solo 20-30% nell'epoca pre-PSA). Il PSA è estremamente sensibile ma poco specifico. Per aumentare la specificità diagnostica ci si può avvalere di parametri quali la velocita' di crescita annuale del PSA (PSA velocity), la concentrazione del PSA rispetto al volume ghiandolare (PSA density), il rapporto del PSA rispetto all'eta' del paziente ed il dosaggio del PSA libero.